Author: КонсультантПлюс
Last saved by: ROIV143

Форма № 30

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
| через многофункциональный центр
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
| почтовая связь

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(адрес места жительства)

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия | | № | | ,

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
| повторное свидетельство о смерти

| справку о смерти
Сообщаю следующие сведения об умершем:
фамилия  

имя  

отчество  

дата смерти | « | | » | | | | г.
место смерти  

место государственной регистрации   

Заполняется при наличии сведений.

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти)
дата государственной регистрации ^1 | « | | » | | | | г.
номер записи акта ^1  

Документ прошу выдать в связи с   

Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Прошу указать следующие иные сведения  

Документ прошу выслать в  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

« | | » | | 20 | | г. |
(подпись)